Haftpflicht Schadenformular

Versicherungsnehmer

Versichertes Fahrzeug

Versicherter Schadenverursacher

(wenn nicht gleich Versicherungsnehmer)

Bei Kindern: volljährig?

Anspruchsteller

(Geschädigter bzw. Verletzter)

Sachschäden

Ist der Anspruchsteller auch Eigentümer?
Hatten Sie die beschädigten Sachen gemietet, gepachtet, geliehen oder in Verwahrung?

Datum und Ort des Ereignisses

Auf der Berg- / Talfahrt

Lichterführung

Schallsignale

Lichtsignale

Schilderung des Ereignisses

Ist der Unfall während einer Regatta passiert?
Wurde eine Protestverhandlung geführt?
Hat der Unfallgegner das Manöver des letzten Augenblicks durchgeführt?
Wurde ein Polizei-Protokoll gefertigt?
Wurde jemand gebührenpflichtig verwarnt?
Wurde der Vorgang der Amts- / Staatsanwaltschaft vorgelegt?
Ist Strafbefehl ergangen?
Wird Ihnen ein Verschulden zur Last gelegt?

Wir weisen darauf hin, dass bewusst unwahre oder unvollständige Angaben zum Verlust des Anspruchs auf Versicherungsschutz führen können, auch wenn Sie für die Schadenfeststellung folgenlos geblieben sind.

Bitte beachten Sie die vom Versicherungsnehmer im Schadenfall zu erfüllende Obliegenheit (vgl. §8 und §9 der Wassersport-Haftpflicht-Bedingungen für die Haftpflicht-Versicherung).

Vorstehende Fragen sind nach bestem Wissen wahrheitsgetreu beantwortet.

 

Wir benötigen zusätzlich Ihre Original-Unterschrift. Bitte senden Sie uns das Formular abschließend ausgedruckt und unterschrieben per E-Mail, Fax oder Brief an:

FIRMENICH Berlin
E-Mail: info@firmenich-yacht.de
Fax: +49 (0)30 315 988 - 3050

FIRMENICH Hamburg
E-Mail: info@firmenich-yacht.de
Fax: +49 (0)40 32 81 01 - 4077

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